sábado, 25 de septiembre de 2010

TUBERCULOSIS

EDITORIAL
Tuberculosis infantil, una enfermedad prevalente en Bolivia
Pediatric tuberculosis

Drs.: Manuel Pantoja Ludueña*, Renata Golberger Rumpler*

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa crónica, que se desarrolla cuando existe un determinado marco de riesgo ambiental, social, económico, sanitario y nutricional. Es una enfermedad prevenible, curable y su prevalencia tiende a disminuir naturalmente; sin embargo en las últimas décadas existe un aumento tanto en su incidencia como en su severidad.
La tuberculosis es una enfermedad de grupos cerrados (familias, colegios, orfelinatos, cárceles, etc.) ya que el bacilo de la tuberculosis se inactiva con los rayos ultravioleta y es por eso que la posibilidad de contagio en espacios abiertos es baja. La ingestión del bacilo raramente produce infección intestinal por que es inactivado por el pH ácido del estomago.
A mediados del siglo pasado, la tasa de morbi-mortalidad disminuyó debido a las mejores condiciones de vida, pero en los últimos años ha aumentado su incidencia, por la aparición del SIDA, convirtiéndose esta condición en un factor de riesgo importante para enfermar de tuberculosis.
El riesgo de infección de una persona depende de la cantidad de enfermos bacilíferos en la población y de factores individuales. Según la OPS/OMS, el riesgo anual de infección de tuberculosis en Bolivia es de aproximadamente 2 a 3 %.
El mayor riesgo de infección se encuentra entre los contactos próximos al paciente bacilífero, especialmente aquellos que comparten la vivienda, lo que se agrava cuando existe hacinamiento y desnutrición, en estos casos la tasa de infección global puede llegar al 60 %.
En poblaciones con gran cantidad de enfermos bacilíferos, la mayor tasa de incidencia se observan en niños pequeños y adolescentes; se calcula que una persona con baciloscopía positiva y no tratada, puede infectar entre 10 a 16 personas susceptibles por año.
Cuando un niño entra en contacto con el bacilo, el riesgo de infección depende fundamentalmente de su situación inmunológica y su estado nutricional; es por eso que un niño desnutrido tiene un riesgo elevado de enfermar de tuberculosis, a diferencia del niño sano.
En nuestro país la tasa de incidencia de pacientes bacilíferos continua siendo muy elevada por lo que la prevalencia de esta enfermedad es aún muy alta, es así, que en el año 2001, el informe del Programa Nacional de Control de Tuberculosis reporta una tasa de incidencia de 120 a 130 por 100,000 habitantes. En la población infantil boliviana, la incidencia de tuberculosis se la calcula entre 30 a 40 por 100,000 habitantes. Se desconoce la tasa de mortalidad infantil por tuberculosis, pero se la estima alrededor de 6000 casos por año.
Los programas nacionales de vacunación con BCG disminuyen las formas de presentación de tuberculosis miliar y meníngea que son de gran morbi-mortalidad y a pesar de que en Bolivia la vacunación con BCG es universal, aún se siguen viendo estas patologías en nuestros hospitales, ya sea, por que la mayor población sufre de desnutrición o por fallas técnicas en la administración de la vacuna; de todas maneras es importante seguir vacunando a todo los recién nacidos con esta vacuna.
En los últimos años ha variado la frecuencia de las localizaciones, hoy podemos decir que mas de la mitad de los casos de tuberculosis son formas extrapulmonares:
osteo-articulares, meníngeas y tuberculomas en sus distintas localizaciones; lo que dificulta su diagnóstico precoz en estas variedades de presentación.
Teniendo en cuenta lo antes expuesto, recomendamos tener siempre presente a esta patología dentro de los diagnósticos diferenciales y ante la sospecha de esta enfermedad aconsejamos realizar todos los exámenes complementarios que sean necesarios para llegar a un diagnóstico precoz y referirlo a un centro de mayor complejidad para su manejo y tratamiento. 
La Sociedad Boliviana de Pediatría en su afán de lograr mejoras en la salud de la niñez boliviana y con el objetivo de lograr disminuir la elevada incidencia de tuberculosis en nuestro país; participa, apoya y estimula la vacunación con BCG, la que seguirá siendo un pilar fundamental dentro del Programa Ampliado de Inmunización.





Bolivia es el segundo país latinoamericano, después de Haití, con altos índices de tuberculosis con un promedio anual de 6.000 casos, informaron el miércoles fuentes del Ministerio de Salud.
"Somos un país que está dentro de los 12 países que tiene una alta incidencia de tuberculosis en la región y en un segundo lugar después de Haití con aproximadamente de 6.000 casos anuales", informó, en el Día Mundial de la Tuberculosis la responsable del Programa Nacional del Control de la Tuberculosis, Miriam Nogales. Indicó que esa cifra es preocupante por lo que la población debe tomar conciencia y atender médicamente una tos que dure más de dos semanas para evitar más contagios y en algunos casos la muerte.
"La población no le da la importancia a la tos que dura más de dos semanas, que es un signo de alarma y no piensa que puede ser el principio de una tuberculosis", insistió. Aseguró que en Bolivia el diagnóstico y el tratamiento contra la tuberculosis son totalmente gratuitos porque son subvencionados por el Gobierno.



La transmisión de la tuberculosis sólo puede realizarse por personas que tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a través de partículas expelidas por el paciente bacilífero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando, cantando, escupa etcétera por lo que se recomienda no tener contacto con terceras personas. Las gotas infecciosas (flügge's o droplets) son de un diámetro entre 0,5 a 5 µm, pudiéndose producir alrededor de 400.000 con un solo estornudo. Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalación de una sola de las bacterias puede causar una infección. La probabilidad de una transmisión eficaz aumenta con el número de partículas contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la ventilación del área, la duración de la exposición y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por año. Otros riesgos incluyen aquellas áreas donde la TBC es frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutrición y sida, poblaciones étnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo. En los pacientes con sida la TBC, actúa como enfermedad oportunista (coinfección) fuertemente asociada. También puede transmitirse por via digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.
La cadena de transmisión puede romperse si se aisla al enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Después de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada, le tomará menos de 21 días a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros.

Cuadro clínico

En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener síntomas comunes a otras enfermedades como lo son la fiebre, el cansancio, la falta de apetito, pérdida de peso, depresión, sudordisnea en casos avanzados; mas cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoración nocturno y purulenta por más de quince días debe estudiarse pues se considera un síntoma respiratorio.
En un 25% de los casos activos, la infección se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con más frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en niños. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando meningitis, el sistema linfático causando escrófula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar.


Diagnóstico

La TBC activa se diagnostica por la detección de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de él (TBC extrapulmonar). Aunque algunos métodos más modernos (diagnóstico molecular) han sido desarrollados, la visión microscópica de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Löwenstein-Jensen siguen siendo el gold standar del diagnóstico de la TBC., especialmente en países con bajos recursos sanitarios. La microsocopía de BAAR es rápida y barata y un método muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificación de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos.Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.

Prevención

Se previene mediante una vida sana e higiénica, identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su curación para no contagiar a otras personas, principalmente por medio de la vacunación con vacuna BCGBCG(Bacillus Calmette-Guérin) de primero básico dejando asi sólo en el primer mes de vida en prioridad a los recién nacidos. aplicada a los niños en el primer mes de vida, en el ingreso a la escuela y a los 16 años de edad. 

Medidas preventivas

-La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pañuelos desechables. Evitando así, el efecto aerosol.
-Lavado de manos después de toser.
-Ventilación adecuada del lugar de residencia.
-Limpiar el domicilio con paños húmedos.
-Utilizar mascarilla en zonas comunes.
-Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
-Garantizar adherencia al tratamiento.

Vacunas

En muchos países se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la tuberculosis, especialmente en niños. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los años 1905 y 1921 Sin embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron hasta después de la Segunda Guerra Mundial. La eficacia en la protección de la BCG en formas graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en niños menores de 4 años es grande, y está alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es más variable, estando entre el 0 y el 80%
RUTI es una vacuna terapéutica que se está desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi Experimental de Badalona (Cataluña) para disminuir el tratamiento de la infección tuberculosa latente de 9 a 1 mes de administración de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna.

Día Mundial de la Tuberculosis

La OMS declara el 24 de marzo como el Día Mundial de la Tuberculosis. Se conmemora que el 24 de marzo de 1882, el Dr. Robert Koch anunció el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis.
En 1982 se realizó el primer Día Mundial de la Tuberculosis patrocinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER). Este evento buscaba educar al público sobre las devastadoras consecuencias económicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los países en desarrollo y su impacto continuo y trágico en la salud global.

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